Vaisiaus būklės tyrimai nėštumo metu

Vladas Gintautas, Vytautas Rauba, Aiva Laužikienė

 

Vaisiaus būklė nėštumo metu stebima, kai motina serga ligomis, komplikuojančiomis nėštumą (pvz., cukriniu diabetu), arba kai yra įvairių nėštumo komplikacijų (pvz., sulėtėjęs vaisiaus augimas). Visiems vaisiaus būklės tyrimams bendra tai, kad tada, kai tyrimo rezultatai normalūs, vaisiaus būklė dažniausiai iš tikrųjų esti gera. Tokiais atvejais galima tikėtis, kad per savaitę vaisiaus būklė nepablogės: daugelio tyrimų neigiama prognozinė vertė yra 99,8 proc., o teigiama prognozinė vertė (teisingai teigiamas rezultatas), priešingai, gana maža — nuo 10 iki 40 proc. Taigi dažnai vaisiaus būklės tyrimų duomenys būna pakitę ir tada, kai vaisiaus oksigenacija normali.

Vaisiaus būklės tyrimo metodai

Vaisiaus judesių skaičiavimas

Prieš vaisiaus žūtį dažniausiai, bet ne visais atvejais, moteris nustoja justi vaisiaus judesius. Kartais nuo to laiko, kai dingsta judesiai, iki vaisiaus žūties praeina keletas dienų.

Gulėdama ant šono moteris skaičiuoja vaisiaus judesius. Judrumas pakankamas, jeigu vaisius sujuda ne mažiau kaip 5 kartus per valandą. Jeigu vaisius sujuda 5 kartus per pirmąjį pusvalandį, toliau skaičiuoti judesių nereikia. Jeigu vaisiaus judrumas nepakankamas, reikia nuodugniau ištirti vaisiaus būklę.

Nestresinis testas (NST)

Nestresinis testas pagrįstas kardiotokografiškai vertinama vaisiaus širdies ritmo reakcija į judesius. Kai vaisius juda, širdies ritmas pagreitėja (akceleracija), tai geras vaisiaus būklės požymis. Akceleracijų gali nebūti, kai vaisius miega, kai slopinama, taip pat CNS ir dėl vaisiaus hipoksijos.

Pusiau ant šono gulinčiai nėščiajai pritvirtinami davikliai ir rašoma kardiotokograma. Stebima, ar, vaisiui judant, kardiotokogramoje užrašomos akceleracijos.

Vaisiaus judrumą galima sužadinti akustine stimuliacija.

NST reaktyvus (normalus), kai per 20 min. užrašomos ne mažiau kaip dvi akceleracijos, kurių amplitudė ł 15 k./min., o trukmė — ł 15 sek.

NST nereaktyvus, kai per 40 min. užrašomos  mažiau kaip 2 minėtos trukmės ir amplitudės akceleracijos. Vaisius nereaktyvus ir tada, kai akceleracijų trukmė ir amplitudė yra per mažos.

Dažnas neišnešiotas vaisius būna nereaktyvus:

·        esant 24—28 sav. nėštumui — iki 50 proc. atvejų;

·        esant 28—32 sav. nėštumui — 15 proc. atvejų.

Atliekant NST, trumpalaikės variabilinės deceleracijos užrašomos beveik 50 proc. atvejų. Jeigu jos kartojasi retai ir tęsiasi ne ilgiau kaip 30 sek., klinikinė reikšmė menka.

·        Jeigu jos kartojasi dažnai (daugiau kaip trys per 20 min.), tikimybė, kad dėl progresuojančių kardiotokografinių pakitimų gimdymo metu teks atlikti cezario pjūvį, didėja.

·        Jeigu NST metu užrašomos deceleracijos, kurių trukmė ilgesnė kaip 1 min. (pailgėjusios deceleracijos), tikimybė, kad gimdymą teks užbaigti cezario pjūviu, labai padidėja.

Biofizinis profilis (BP)

BP sudaro nestresinis testas ir keturi ultragarsu nustatomi kriterijai:

·        nestresinis testas (jeigu ultragarsu nustatomi parametrai atitinka normą, NST galima nerašyti);

·        vaisiaus kvėpavimo judesiai (per 30 minučių ne mažiau kaip vienas 30 sek. trukmės ritmiškų kvėpavimo judesių epizodas);

·        vaisiaus judesiai (≥ 3 kūno ar galūnių judesiai per 30 minučių);

·        vaisiaus tonusas (≥ 1 nugaros ir galūnių išsitiesimo ir susilenkimo epizodas per 30 min.);

·        amniono vandenų kiekis (vandenų pakanka, kai amniono vandenų indeksas — daugiau kaip 5 cm arba didžiausios vandenų kišenės vertikalusis matmuo — daugiau kaip 2 cm).

Kiekvienas iš penkių rodiklių vertinamas 2 balais (jeigu atitinka normą) arba 0 balų (jeigu neatitinka normos). BP normalus, jeigu bendras balų skaičius yra 8 ar 10, abejotinas, jeigu balų skaičius — 6, patologinis — 4 ir mažiau balų. Jeigu amniono vandenų kiekis nepakankamas, o kiti rodikliai normalūs, vaisiaus būklė abejotina ir reikia tirti toliau.

Modifikuotas biofizinis profilis

Vertinamas tik NST ir amniono vandenų indeksas: tiriant ultragarsu, gimda daloma į keturis maždaug lygius kvadrantus ir kiekviename iš jų išmatuojamas giliausios kišenės vertikalusis matmuo. Gauta suma ir yra amniono vandenų indeksas (AVI).

Modifikuotas BP normalus, jeigu NST reaktyvus ir AVI — daugiau kaip 5 cm.

Modifikuotas BP patologinis, jeigu NST nereaktyvus arba AVI — mažiau kaip 5 cm.

Virkštelės arterijos kraujotakos greičio matavimai

Klinikinė taktika

Vaisiaus būklės tyrimų nėštumo metu indikacijos

Nėščiosios ligos

Nėštumo patologija:

Antenatalinių vaisiaus būklės tyrimų pradžia

Daugeliu rizikingų nėštumų atvejų vaisiaus būklės tyrimus pakanka pradėti nuo 32—34 sav. Jeigu rizika ypač didelė (pvz., sulėtėjęs vaisiaus augimas, kai yra lėtinė hipertenzija), tyrimus reikia pradėti anksčiau — nuo 26—28 nėštumo savaičių.

Tyrimų dažnumas

Jeigu tyrimų duomenys normalūs ir motinos būklė stabili, vaisiaus būklės tyrimai (NST, BP, modifikuotas BP) atliekami kartą per savaitę. Kai kuriais didelės rizikos atvejais, kaip antai esant užsitęsusiam nėštumui, cukriniam diabetui, vaisiaus augimo sulėtėjimui, nėštumo sukeltai hipertenzijai, vaisiaus būklė tiriama 2—3 kartus per savaitę, jei reikia — kasdien.

Taktika, kai vaisiaus būklės tyrimų duomenys pakitę

Bet kuriuo atveju, jeigu nėščiajai kyla įtarimas, kad vaisius per mažai juda, reikia atlikti NST, BP arba modifikuotą BP.

-         jeigu vaisius neišnešiotas, BP pakartoti ateinančią dieną;

-         plaučiams brandinti skirti kortikosteroidų, jeigu nėštumas nesiekia 34 sav.

Kai vaisiaus augimas sulėtėjęs, vaisiaus būklei nustatyti svarbiausi yra virkštelės arterijos kraujotakos tyrimo dopleriu duomenys.

Literatūra:

1.      Fetal health surveillance in labor. SOGC clinical practice guidelines. J Obstet Gynaecol Can 2002;24(3):250-62.

2.      American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin No 207. Washington , DC : ACOG; 1995.

3.      Gintautas V. Kardiofiziologinė vaisiaus būklės diagnostika. Kaunas ; 1995.

4.      Institute for Clinical Systems improvement. Health Care Guideline: Intrapartum fetal heart rate management. December 1999. Available at: hppt://www.icsi.org (2001, April 17).

5.      World Health Organization. IMPAC Integrated Management of Pregnancy And Childbirth. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva : WHO; 2000.

6.      Sweha A, Hacker TW, Nuovo J. Interpretation of the electronic fetal heart rate during labor. Am Fam Phys 1999;59(9):2487-506.

7.      The use of electronic fetal monitoring. National Institute for Clinical Experience. London . 2001. Available at: http://www.nice.org.uk

8.      The WHO reproductive health library. Available at: www.who.int/reproductive-health/rhl/