Perinatalinė infekcija

Rūta Nadišauskienė, Vilma Vasjanova, Aušrutė Armonavičienė

Nėščiosios vaisiui perduota infekcija gali sukelti sunkių padarinių. Motinos infekcijos, kuriomis gali užsikrėsti vaisius ar naujagimis, nurodytos 1 lentelėje. Esant kai kurioms įgimtoms infekcijoms, naujagimystės laikotarpiu nepasireiškia jokių infekcijos simptomų, požymių, gali praeiti savaitės, mėnesiai ar net metai, kol pažeidimas pastebimas (2 lentelė).

1 lentelė. Nėščiųjų infekcijos, kurios gali pakenkti vaisiui ir naujagimiui

Pagal C.S.Peckham (1).

Galimos perinatalinės infekcijos baigtys:

·        persileidimas ir vaisiaus žūtis;

·        įgimtos anomalijos;

·        ūminė infekcija ar naujagimio mirtis;

·        klinikiniai simptomai (išryškėja gimdymo metu arba vėliau);

·        besimptomė infekcija.

Vaikas gali užsikrėsti būdamas gimdoje (įgimta infekcija), gimdamas (gimdymo metu įgyta infekcija) ar naujagimystės laikotarpiu (pogimdyminė infekcija).

Infekcijos perdavimo laikas ir būdai:

·        iki gimdymo — transplacentinis, ascendentinis;

·        gimdymo metu — per užkrėstas išskyras iš lyties organų, kraują, išmatas esant tiesioginiam sąlyčiui;

·        po gimdymo — žindant, perpilant kraują, ligoninėje (nozokominė infekcija).

Dažnai sunku nustatyti ryšį tarp įgimtos ar perinataliniu laikotarpiu įgytos infekcijos ir vėliau vaikystėje ar suaugus pasireiškiančių ligų, nes daugumai kūdikių, turinčių įgimtą infekciją, nepasireiškia jokių klinikinių infekcijos požymių gimdymo metu, nėra jų ir moters anamnezėje.

Daugelis perinatalinių infekcijų esti besimptomės arba pasireiškia nespecifiniais požymiais ir simptomais, būdingais gripui. Patikra yra brangi ir visais atvejais žala gali būti didesnė nei nauda. 3 lentelėje surašyti kriterijai, į kuriuos būtina atsižvelgti diegiant naują patikros programą.

2 lentelė. Ligos, kurios gali išryškėti vėliau, kai kurių įgimtų infekcijų atvejais

Pagal C.S.Peckham (1).

3 lentelė. Sėkmingos patikros programos apibūdinimas

Pagal Wilson and Junger for World  Health Organization, 1968 m.

Toksoplazmozė

Toxoplasma gondii yra pirmuonis parazitas.

Epidemiologija

Lietuvos visuomenės sveikatos centro 1996 metų duomenimis, IgG antikūnų prieš toksoplazmas turi 40,3 proc. nėščių moterų.

Toksoplazmoze užsikrečiama valgant blogai termiškai apdorotą, kiaušinėliais užterštą mėsą ar nuo oocistomis, kurių yra kačių išmatose, užteršto dirvožemio ar vandens. Pirmine infekcija užsikrėtusi nėščioji T. gondii gali perduoti vaisiui. Pirminės infekcijos atvejais pažeidžiama apie trečdalis naujagimių.

Klinika

Pirminė infekcija dažniausiai būna besimptomė, retkarčiais pasireiškia karščiavimu, bendru silpnumu ir limfadenopatija. Praėjus pirminės infekcijos epizodui, parazitas latentinių cistų pavidalu lieka visame kūne.

Įgimtai toksoplazmozei būdingi trys požymiai: kalcifikatai smegenyse, chorioretinitas ir hidrocefalija (tik 5 proc. infekcijos atvejų).

Diagnostika

Toksoplazmozė diagnozuojama serologiniu tyrimu.

·              Jei pirmą trimestrą IgM (–), IgG (–), — infekcijos nėra. Tyrimą galima kartoti 22—24 savaitę ir prieš gimdymą. Jei yra serokonversija, vaisiaus infekcijai nustatyti atliekama amniocentezė, polimerazės grandininė reakcija (PGR), po to gydoma užsikrėtusi motina ir vaikas.

·              Jei IgM (+), IgG (–), diagnozuojama pirminė infekcija. Tyrimas kartojamas po 2 savaičių, kai IgG jau turi būti teigiamas. Priešingu atveju IgM tyrimo rezultatas buvo klaidingai teigiamas. Jei IgG teigiamas, skiriamas gydymas.

·              IgM (+), Ig G (+). IgM gali išlikti teigiamas nuo trijų mėnesių iki dvejų metų. Infekcijos ūmumo tyrimu (angl. avidity test) nustatomas užsikrėtimo laikas.

·              Jei IgM (–), Ig G (+), yra imunitetas. Toliau tirti ir gydyti nereikia.

Gydymas

Nėščiajai, kuriai diagnozuojama pirminė infekcija, siūloma nutraukti nėštumą tuo atveju, jei atlikus amniocentezę vaisiui nustatoma infekcija arba ultragarsiniu tyrimu diagnozuojamas vaisiaus smegenų pažeidimas.

Nėščiosios gydymas nuo infekcijos perdavimo neapsaugo. Vaisių nėščioji užkrečia esant parazitemijai — jei nėščioji gydoma, komplikacijų kūdikiams dažnumas sumažėja 70 proc.

Gydoma spiramicinu ir pirametaminu, sulfadiazinu kartu su folio rūgštimi.

Profilaktika ir pacientės informavimas

Geriausias toksoplazmozės gydymas — profilaktika. Imlioms seroneigiamoms nėščioms moterims patariama:

·        nevalgyti prastai termiškai apdorotos mėsos, neplautų daržovių, vaisių ir uogų;

·        laikytis higienos taisyklių ruošiant maistą;

·        kiekvieną dieną valyti kačių smėlio dėžes (bet tai turi daryti ne nėščia moteris);

·        gerai nusiplauti rankas susitepus smėliu ar dirvožemiu.

Raudonukė

Raudonukę sukelia vienos grandies RNR virusas, perduodamas oro lašiniu ar tiesioginio kontakto būdu.

Epidemiologija

Inkubacinis laikotarpis — 2—4 savaitės. Užsikrėtusysis virusą gali perduoti septynias dienas prieš išbėrimą ir dvi savaites po jo. Viruso išskyrimas, ypač su šlapimu, gali tęstis ilgesnį laiką.

Iš motinos kraujo virusas patenka į placentą ir į vaisiaus vandenis.

Klinika

50 proc. vaikų ir suaugusiųjų raudonukės simptomai būna labai silpni ar jų visai nebūna. Klinikiniai simptomai, pasireiškiantys motinai: bendras silpnumas, galvos skausmas, konjunktyvitas, sąnarių skausmai, sąnarių uždegimas, užausinių limfmazgių padidėjimas ir difuzinis makulopapulinis išbėrimas. Pavojus vaisiui nurodytas 4 lentelėje.

Diagnostika ir gydymas

Raudonukė diagnozuojama serologiniu tyrimu — ELISA tiriami IgM ir IgG antikūnai.

·        Jei IgM (+), IgG (–) — pirminė infekcija, gresia didelis pavojus kūdikiui. Tyrimas kartojamas po 2 savaičių.

·        Jei IgM (–), Ig G (+) — imunitetas. Jei moteris nerimauja, ją reikia nuraminti.

·        Jei IgM (+), IgG(+) — pirminė infekcija. Infekcijos ūmumo tyrimu (angl. avidity test) nustatomas užsikrėtimo laikas.

Gydymas — simptominis.

4 lentelė. Pavojus vaisiui

* PM — paskutinės mėnesinės; **Pagal D.Martin, B.Schoub (1).

Profilaktika ir pacientės informavimas

·        Pastoti planuojančioms moterims reikia pasiūlyti išsitirti antikūnus prieš raudonukę iki pastojimo.

·        Moterys, kurioms antikūnų prieš raudonukę nenustatoma, skiepijamos. Joms rekomenduojama 3 mėnesius naudotis kontracepcijos priemonėmis. Duomenų apie įgimtą raudonukės sindromą, kaip skiepijimo padarinį, nėra. Nėštumo nutraukti nesiūloma.

·        Jei nežinoma, kokia nėščios moters imuninė būklė, per pirmą apsilankymą turi būti atliekamas tyrimas dėl raudonukės.

·        Jei moteris pirmą nėštumo trimestrą kontaktavo su sergančiu raudonuke asmenimi, jai turi būti atliktas serologinis tyrimas. Jei infekcija pasireiškia per pirmąsias 16 nėštumo savaičių, rekomenduojama nėštumą nutraukti.

Citomegalo viruso infekcija

Citomegalo viruso (CMV) infekciją sukelia dviejų grandžių DNR Herpes šeimos virusas. Šiai šeimai priklauso Herpes virusas, Epstein-Baro ir vėjaraupių virusai.

Epidemiologija

Apie 60—70 proc. suaugusiųjų nustatoma serologinių buvusios CMV infekcijos požymių. Infekcija perduodama lytinių santykių metu, perpilant kraują ir kt. Tiek pirminė, tiek kartotinė infekcija susijusi su viruso išsiskyrimu su organizmo skysčiais: šlapimu, seilėmis, sperma, gimdos kaklelio gleivėmis ir motinos pienu.

Klinika

Infekcijos simptomai dažniausiai būna neryškūs ar jų visai nėra. Gali pasireikšti į mononukleozės panašių simptomų: karščiavimas, faringitas, poliartritas, limfadenopatija, hepatosplenomegalija. Infekcija kelia pavojų gyvybei esant susilpnėjusiai imuninei funkcijai ir neišnešiotiems kūdikiams. Jei užsikrečiama nėštumo metu, galima pakenkti vaisiui.

Pavojus vaisiui

CMV infekcija gali užsikrėsti vaisius. Naujagimis gali turėti įgimtą infekciją, nesvarbu, ar nėščiajai pasireiškė pirminė ar kartotinė infekcija. Motinos pirminės CMV infekcijos atvejais užsikrėtę gimsta apie 40 proc. kūdikių. Vidutiniškai 10 proc. užsikrėtusių naujagimių būna kai kurių klinikinių požymių:

·        hepatosplenomegalija, gelta;

·        pneumonitas;

·        trombocitopenija;

·        mikrocefalija, retais atvejais — kalcifikatai galvos smegenyse, hidrocefalija;

·        kurtumas;

·        akių ligų simptomų (chorioretinitas, optinio nervo atrofija).

o       Iš likusių 90 proc. užsikrėtusių kūdikių 5 proc. vaikystėje:

·        pablogėja klausa;

·        kyla mokymosi sunkumų;

·        vėluoja psichomotorinė raida.

80—90 proc. užsikrėtusių vaikų auga normaliai, neurologinių padarinių nebūna.

Diagnozė patvirtinama nustačius specifinių IgM antikūnų ir padidėjusį IgG titrą. Tyrimas turi būti kartojamas keletą kartų.

Gydymas

Kol kas gydymo ir vakcinos nėra.

Jei nėra simptomų, nėščių moterų patikra dėl CMV infekcijos nereikalinga.

Profilaktika ir pacientės informavimas

Seroneigiamoms nėščiosioms patariama vengti kontakto su užkrėstais daiktais, mūvėti pirštines, nekišti į burną vaikų čiulptukų.

Paprastoji pūslelinė

Paprastosios pūslelinės, Herpes simplex, virusas (HSV) yra DNR virusas, turintis du serotipus: HSV-1 ir HSV-2. Lyties organų infekciją sukelia HSV-2.

Epidemiologija

10—30 proc. nėščių moterų turi antikūnų prieš HSV-2. HSV užsikrečiama artimai kontaktuojant, kai užkrėstų lyties organų išskyrų ar seilių patenka  ant imlaus asmens gleivinių ar pažeistos odos. Inkubacinis laikotarpis — 1—7 dienos. Pastebėta, kad HSV-1 užsikrėtusios moterys šios infekcijos antro tipo virusu užsikrečia rečiau.

Vaisius gali užsikrėsti esant užkrėstiems gimdymo takams. Naujagimių užkrėtimo HSV dažnumas pasaulyje įvairuoja: vienur užkrečiamas vienas naujagimis iš dviejų tūkstančių, kitur — vienas iš šimto tūkstančių.

Klinika

Lyties organų pūslelinės infekcija skirstoma į tris grupes.

1. Pirminė infekcija pasireiškia po pirmo kontakto su virusu. Jai būdinga:
• dauginės, skausmingos pūslytės vulvoje, makštyje, gimdos kaklelyje;
• dizurija, vietinė limfadenopatija;
• sisteminiai simptomai: karščiavimas, šlapimo susilaikymas, meningitas.

Specifinių antikūnų nėra.

Užsikrečia apie 40 proc. natūraliai gimstančių naujagimių, kurių motinos gimdydamos serga pirmine infekcija.

2. Kartotinė pūslelinės infekcija pasireiškia suaktyvėjus slaptai virusinei infekcijai. Būdingi perspėjamieji požymiai, po kurių išryškėja nedidelis pūslelinis išbėrimas. Užsikrečia iki 3 proc. natūraliai gimusių kūdikių, kurių motinos gimdymo metu išskiria virusą.
3. Naujagimių HSV infekcijos atvejai reti (1 iš 10—100 tūkst. atvejų). Būdinga:

·        išsisėjusi ligos forma;

·        neišplitęs encefalitas;

·        vietinis pūslelinis odos, akių ir/ar burnos išbėrimas.

5 lentelė. Nėščiųjų pūslelinės infekcijos gydymas

Pagal M. Forsgren, G.Malm (1).

Gydymas

Nėščiosios gydymas acikloviru: po 200 mg 5 kartus per parą ar po 400 mg 3 kartus per parą gerti 7—10 dienų; valacikloviru: po 500 mg per parą, jei nustatyta didelė rizika (pirminė infekcija per paskutines 6 savaites) iki gimdymo (5 lentelė).

Esant kartotinei pūslelinei gydomos moterys, kurias nėštumo metu dažnai išberia. Acikloviro skiriama po 200 mg 4 kartus per parą ar po 400 mg 3 kartus per parą nuo 10 dienų prieš gimdymo terminą iki gimdymo.

Visų nėščiųjų patikra dėl HSV nerekomenduojama.

Profilaktika

Infekcijos perdavimo iš motinos vaisiui profilaktika šiuo metu galima tik tais atvejais, kai nėščiajai yra diagnozuojama pūslelinė. Siekiant apsaugoti vaiką nuo infekcijos, kai HSV yra gimdymo takuose, atliekama cezario pjūvio operacija. Visuotinai priimta, kad, pasireiškus lyties organų pirminei pūslelinės infekcijai per paskutines nėštumo savaites, atliekama cezario pjūvio operacija, bet dar tebediskutuojama dėl gimdymo būdo esant kartotinei infekcijai. Kartotinės lyties organų pūslelinės galima išvengti gydant antivirusiniais vaistais.

Vėjaraupiai

Vėjaraupių virusas, Varicella zooster, VZV, yra DNR Herpes virusas.

Epidemiologija

Virusas labai greitai plintanta oro lašiniu ar kontakto būdu. Po kontakto suserga 60—90 proc. imlių asmenų. Inkubacinis laikotarpis — 10—20 dienų. Praėjus pirminei infekcijai, VZV lieka sensoriniuose nerviniuose ganglijuose ir suaktyvėjęs gali sukelti juostinę pūslelinę, Herpes zooster.

Nėščiųjų vėjaraupių atvejai reti (serga 4—7 iš 10 tūkst.) dėl didelio (95 proc.) natūralaus imuniteto paplitimo. VZV gali prasiskverbti pro placentą ir lemti įgimtą infekciją naujagimiui. Virusas perduodamas 1 proc. naujagimių. Įgimto vėjaraupių sindromo rizika gresia tuo atveju, kai infekcija patenka iki 20 nėštumo savaitės.

Naujagimiai vėjaraupiais suserga, jei motina užsikrečia  prieš pat gimdymą ar po jo.

Klinika

Vėjaraupiai nėščiai moteriai yra sunki infekcinė liga, nuo jos ji turi būti gydoma. VZV sukelta pneumonija gali būti nėščiosios mirties priežastis. Įgimtų vėjaraupių atvejai pasitaiko retai.

Naujagimių mirtingumas nuo vėjaraupių yra labai didelis dėl encefalito ir sunkios ligos eigos.

Diagnostika

Motinai vėjaraupiai diagnozuojami remiantis klinika — vėjaraupiams būdingu išbėrimu. Jei vėjaraupiais serga šeimoje ar moterį supančioje aplinkoje, nėščioji tiriama. Jei IgG teigiami, kūdikis saugus. Jei motinai išryškėja vėjaraupių simptomų, — tiriamas IgG ir IgM.

Gydymas

Jei vėjaraupiais susergama nėštumo metu, gydoma geriamuoju acikloviru — po 200 mg 5 kartus per parą. Tais atvejais, kai infekcija sunki, jo leidžiama į veną.

Profilaktika

Jei vėjaraupiams būdingas išbėrimas moteriai išryškėja per 5 dienas iki gimdymo ar dvi po jo, naujagimiui reikia skirti vėjaraupių imunoglobulino (125 V) kartu su acikloviru. Jei nėščioji suserga vėjaraupiais, reikėtų stengtis, kad iki gimdymo praeitų bent 3 dienos, per kurias gydoma acikloviru, tam, kad sumažėtų virusinis krūvis. Susidarę antikūnai apsaugos naujagimį. Naujagimis gali būti su motina.

Jei kiti moters vaikai serga vėjaraupiais, o ji pati nesirgusi, gimdyvės lankyti negalima.

Galima skiepytis. Medicinos personalas turi būti tiriamas ir skiepijamas.

B hepatitas

B hepatitą (HBV) sukelia dviejų grandžių DNR virusas.

Epidemiologija

B hepatitu Lietuvoje 2003 metais sirgo 5,07 iš 100 tūkst. gyventojų. Ūminiu ir lėtiniu B hepatitu serga atitinkamai 1—2 ir 5—15 nėščiųjų iš tūkstančio. B hepatitas perduodamas:

·        per kraują;

·        per užkrėstas adatas, švirkštus ir kt.;

·        leidžiantis narkotikus;

·        chirurginių procedūrų metu;

·        tatuiruojant, veriant auskarus.

Motinos HBV vaikui gali būti perduodamas:

·        nėštumo laikotarpiu (retai);

·        gimdant. Jei nėščioji susirgo pirmą nėštumo trimestrą, HBsAg bus perduotas gimdant iki 10 proc. naujagimių. Jei susirgo trečią trimestrą ar turi HbcAg — lėtinės s antigeno nešiotojos infekciją perduos 10—30 proc., c antigeno — 90 proc. naujagimių. Jei profilaktiškai negydoma, užsikrečia 80—90 proc. naujagimių;

·        po gimdymo.

Diagnostika

Ūminio B hepatito diagnozė patvirtinama nustačius paviršinį antigeną (HBsAg) ir Ig M antikūnų prieš šerdinį antigeną. HBcAg buvimas rodo, jog virusas aktyviai dauginasi. Lėtiniam B hepatitui būdinga tai, kad HbsAg išlieka nuolat.

Profilaktika

Siekiant apsaugoti nuo B hepatito infekcijos, būtina imunoprofilaktika. Rizikos grupei priklausančioms nėščiosioms reikia tirti HbsAg.

·        Jei HBsAg ir HBcAg teigiami, naujagimį reikia skiepyti HB vakcina ir skirti HB imunoglobulino (HBIG).

·        Jei HBsAg teigiamas be c žymens ar jis netirtas, naujagimiams skiriama HB vakcina.

·        Jei nėščioji serga ūminiu HBV nėštumo metu, naujagimiui skiriama HB vakcina ir HBIG.

·        Jei HBsAg ir antiHBc teigiami, naujagimis skiepijamas HB vakcina.

Naujagimiai skiepijami 4 kartus: per 72 valandas po gimimo, po 1, 6 ir 12 mėnesių.

C hepatitas

C hepatito virusas (HCV) yra vienos grandies RNR virusas.

Epidemiologija

C hepatitu Lietuvoje 2003 metais sirgo vidutiniškai 2,81 iš 100 tūkst. gyventojų. Ūminė HCV infekcija būna besimptomė daugiau nei dviem trečdaliams užsikrėtusiųjų. Apie 35 proc. HCV užsikrėtusių žmonių po 20 metų suserga kepenų ciroze, 20—25 proc. po 30 metų — hepatoceliuline karcinoma. Vakarų Europoje C hepatitu serga apie 1 proc. nėščių moterų. HCV perduodamas:

·        perpilant kraują;

·        tatuiruojant, veriant auskarus;

·        leidžiantis narkotikus į veną užkrėstomis adatomis.

Perinatalinės infekcijos dažnumas — 6 proc., jei motina perduoda virusą (teigiama HCV PGR).

Diagnozė ir gydymas

Diagnozuojama nustačius specifinių antikūnų, esant galimybei, PGR. Gydymas simptominis.

Profilaktika

Imunoprofilaktikos naujagimiams dar nėra. Naujagimiai stebimi 1,5 metų (kartojamas serologinis tyrimas).

Žmogaus imunodeficito viruso infekcija

Žmogaus imunodeficito virusas (HIV) yra retrovirusas, kurio pagrindinis taikinys — T limfocitai pagalbininkai/induktoriai. Šių limfocitų destrukcija lemia imuninės funkcijos susilpnėjimą, didesnį imlumą dažniausiai pasitaikančioms infekcijoms ir AIDS.

Epidemiologija

AIDS Lietuvoje, 2003 metų duomenimis, sirgo 0,23 iš 100 tūkst. gyventojų, o ŽIV turėjo 3,18 iš 100 tūkst. Žinomi du ŽIV tipai, iš kurių Vakarų šalyse labiausiai paplitęs ir patogeniškas ŽIV-1. ŽIV infekcija perduodama lytiniu būdu, per užkrėstą kraują ir tiesiogiai iš motinos vaisiui (6 lentelė). Kol nebuvo gydymo, Europoje infekciją vaisiui perduodavo 25 proc. užsikrėtusių motinų.

ŽIV infekcija vaikui gali būti perduota:

·        nėštumo pradžioje (retai);

·        baigiantis nėštumui (5 proc.);

·        gimdymo metu (10 proc.);

·        maitinant krūtimi (10 proc.).

6 lentelė. Veiksniai, susiję su ŽIV infekcijos perdavimu iš motinos vaikui

Pagal PSO, 1999 m.

Klinika

ŽIV infekcija pasireiškia karščiavimu, silpnumu, nuovargiu, anoreksija, pykinimu, vėmimu, viduriavimu, svorio kritimu, generalizuota limfadenopatija, neurologiniais simptomais: neuropatija, demencija. Gretutinės infekcijos: pneumocistozė, tuberkuliozė, toksoplazmozė, kandidozė, CMV, lyties organų pūslelinė ir kitos LPI.

Diagnostika

Antikūnai prieš ŽIV nustatomi ELISA serologiniu tyrimu. Esant teigiamam atsakymui, tyrimą reikia kartoti. Jei antro tyrimo rezultatas teigiamas, daroma „Western blot“ reakcija.

Visoms nėščiosioms turėtų būti pasiūlyta savanoriškai pasitikrinti dėl ŽIV. Jei serologinė reakcija teigiama, moteriai reikia paaiškinti akušerinių komplikacijų ir perinatalinės infekcijos riziką bei informuoti apie galimybę nutraukti nėštumą. Užsikrėtusios pacientės turi būti ištirtos ir dėl kitų LPI, tuberkuliozės, CMV, toksoplazmozės, gimdos kaklelio neoplazijos, B hepatito, pneumokokinės infekcijos ir gripo.

Gydymas

Antiretrovirusiniai vaistai sumažina motinos virusinį krūvį ir/ar stabdo viruso dauginimąsi užkrėsto kūdikio organizme, todėl mažėja infekcijos perdavimo pavojus. Gydymas pradedamas antro trimestro pradžioje ir tęsiamas iki gimdymo. Perdavimo tikimybė sumažinama iki 50 proc.

·        Nėštumo 2 ir 3 trimestrą gydoma — zidovudinu (AZT), dozuojama, kaip nurodyta dabartinėse ŽIV gydymo rekomendacijose.

·        Gimdymo metu per pirmą valandą leidžiama 2 mg/kg AZT infuzija, toliau — 1 mg/kg.

·        Tris valandas prieš cezario pjūvio operaciją pradedama AZT infuzija.

Kita būdas sumažinti viruso perdavimo tikimybę — nenukleozidinės atvirkštinės transkriptazės inhibitoriaus nevirapino (NVP) vartojimas.

Naujagimis pradedamas gydyti po 8—12 valandų AZT (2 mg/kg sirupo kas 6 valandas) ir gydomas pirmąsias 6 gyvenimo savaites.

Gimdymas

Atlikus planinę cezario pjūvio operaciją likus dviem savaitėms iki gimdymo termino, viruso perdavimo iš motinos vaikui tikimybė sumažėja iki 50 proc.

Gimdyti natūraliai leidžiama tuo atveju, kai motina buvo gydyta ir jos kraujyje virusinis krūvis mažas. Gimdymo metu nederėtų daryti invazinių procedūrų. Jei jų išvengiama, viruso perdavimo rizika nesiekia 5 proc.

Žindymas

Infekcijos perdavimo rizika maitinant krūtimi padidėja 7—22 proc. Pacientės skatinamos maitinti dirbtiniais mišiniais. Ekonomiškai silpnose šalyse vien žindyti rekomenduojama iki 4 mėnesių.

Pacientės informavimas

Pacientės turi gauti išsamią informaciją apie perinatalinės infekcijos riziką. Ji gali pati pasirinkti patikrą, gimdymo ir naujagimio maitinimo būdą. Užsikrėtusiąją reikia paskatinti būti atsakingai už saugius lytinius santykius ir apsaugoti savo partnerį nuo ŽIV infekcijos.

Sifilis

Sifilį sukelia spirocheta Treponema pallidum. Įgimtas sifilis — sunki liga, kurios galima išvengti.

Epidemiologija

Sifiliu Lietuvoje, 2003 metų duomenimis, sirgo 13,2 iš 100 tūkst. gyventojų. T. pallidum užsikrėtusi nėščioji infekciją perduoda vaisiui, ypač sirgdama pirminiu, antriniu ar ankstyvosios latentinės stadijos sifiliu. Infekcija gali būti perduodama bet kuriuo nėštumo laiku.

Moterys, priskiriamos rizikos grupėms: anksti pradėjusios lytinį gyvenimą, turėjusios daug lytinių partnerių, vartojančios narkotikus, žemos socialinės ekonominės padėties, sergančios kita LPI ir kt.

Klinika

Pirminiam sifiliui būdinga:

·  Viena skausminga kieta opa ryškiais kraštais. Ji išryškėja praėjus 2—3 savaitėms nuo infekcijos patekimo. Užkrėtimo dažnumas — 90 proc.

Antrinis sifilis prasideda praėjus 6—8 savaitėms po pirminės opos (ar šankerio) užgijimo, jam būdinga plaštakų ir padų makulopapulinis išbėrimas, limfadenopatija, karščiavimas, galvos skausmas, silpnumas, svorio kritimas.

·  Latentinės stadijos sifilis gali būti nustatomas serologiniu tyrimu.

Diagnostika

Diagnozuojama remiantis duomenimis, gautais mikroskopuojant tamsiame lauke ar atlikus tiesioginės antikūnų fluorescencijos (TIF) tyrimą, treponeminius ir netreponeminius serologinius tyrimus.

Gydymas

Ankstyva antenatalinė serologinė patikra ir gydymas padeda užkirsti kelią daugumai įgimto sifilio atvejų. Penicilinas — pirmaeilis antibiotikas sifiliui gydyti nėštumo metu. Tetracikliną nėštumo metu vartoti draudžiama, gydymo eritromicinu vaisiui apsaugoti nepakanka. Jei yra alergija penicilinui, turi konsultuoti alergologas, mėginama sumažinti jautrumą.

Profilaktika ir pacientės informavimas

Visas nėščiąsias reikia tirti dėl sifilio pirmo jų apsilankymo metu ir mažiausiai dar kartą trečiame trimestre. Turi būti gydomi lytiniai partneriai, skatinami saugūs lytiniai santykiai ir prezervatyvų naudojimas.

Gonorėja

Epidemiologija

Ūmine gonorėja Lietuvoje, 2003 metų duomenimis, sirgo 14,6 iš 100 tūkst. gyventojų. Yra duomenų apie ryšį tarp motinos gonokokinės infekcijos ir priešlaikinio gimdymo, priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo, perinatalinės žūties.

Klinika

Pusei užsikrėtusių nėščiųjų padaugėja išskyrų iš makšties ir/ar sutrinka šlapinimasis.

Po gimdymo dažnai susergama endometritu.

Naujagimių infekcija:

·        konjunktyvitas per pirmąsias savaites po gimimo;

·        išsisėjusi liga (poliartritas ar sepsis).

Diagnostika

Gimdos kaklelio išskyrų tepinėlis, dažytas Gramo būdu, ar Neisseria gonorrhoeae auginimas. Kartu atlikti ir chlamidijų tyrimą.

Gydymas

Nekomplikuota gimdos kaklelio gonokokinė infekcija gydoma:

·        vienkartine 125 mg ceftriaksono doze, leidžiama į raumenis, arba

·        geriamojo cefiksimo 400 mg doze.

Kartu gydoma ir chlamidiozė:

·        eritromicino bazės 250 mg tabletėmis 4 kartus per dieną 14 dienų, arba

·        eritromicino etilsukcinatu po 800 mg 4 kartus per dieną 7 dienas, arba

·        azitromicino 1 g vienkartine doze, — tokia dozė skiriama ir tais atvejais, kai tyrimas dėl chlamidiozės neatliktas.

Profilaktika ir pacientės informavimas

Yra keli profilaktikos ir infekcijos kontroliavimo būdai tiek nėščioms, tiek nenėščioms moterims:

·        pavojingos lytinės elgsenos keitimas, barjerinių kontracepcijos priemonių naudojimas;

·        didelės rizikos grupių moterų, moterų, kurioms gausėja išskyrų, patikra, užsikrėtusių motinų gydymas;

·        partnerių ištyrimas ir gydymas;

·        gimusiam naujagimiui taikoma akių infekcijos profilaktika eritromicino 0,5 proc. ar tetraciklino akių tepalu;

·        naujagimių gonokokinės oftalmijos diagnostika ir gydymas.

Chlamidiozė

Epidemiologija

Nėščiųjų užsikrėtimo C. trachomatis dažnumas yra įvairus, ši infekcinė liga dažnesnė nei gonorėja. Motinos C. trachomatis infekcija susijusi su priešlaikiniu gimdymu ir naujagimių infekcija.

Klinika

Daugeliui C. trachomatis užsikrėtusių moterų simptomų nebūna. Rekomenduojama jaunų  (iki 25 metų) nėščių moterų ir didėles rizikos LPI grupei priklausančių moterų patikra.

Dažniausi simptomai: šlapinimosi sutrikimai, išskyros iš makšties (tepliojimas ir tarpmenstruacinis kraujavimas nenėščioms moterims).

Naujagimiui infekcija paprastai pasireiškia konjunktyvitu. Jis išryškėja praėjus 2—4 savaitėms po gimdymo — akių vokai patinę, junginės pabrinkusios ir paraudusios.

Pneumonija naujagimiai suserga 1—3 gyvenimo mėnesį.

Diagnostika

Tyrimui medžiagos imama iš šlaplės ir/ar kaklelio. Tyrimai: tiesioginės imunofluorescencijos reakcija, PGR ar pasėlis.

Gydymas

Antibakterinis gydymas pradedamas nustačius infekciją:

·        azitromicino 1g vienkartinė dozė;

·        eritromicino po 0,5 g gerti 4 kartus per dieną 7 dienas;

·        amoksicilino po 0,5 g gerti 3 kartus per dieną 7 dienas.

Partneris gydomas tuo pačiu metu vienkartine azitromicino doze.

Profilaktika ir pacientės informavimas

Turi būti akcentuojama partnerio gydymo, barjerinių kontracepcijos priemonių naudojimo būtinybė.

B grupės streptokoko infekcija

B grupės streptokokas (BGS) yra gramteigiamas diplokokas.

Epidemiologija

BGS tarpsta moterų nešiotojų virškinimo trakte ir į makštį patenka per tarpvietę. BGS kolonizuoja urogenitalinę sistemą 10—40 proc. visų nėščių moterų.

Klinika

Motinai perinataliniu laikotarpiu BGS sukelia šlapimo takų infekcines ligas.

Retais atvejais būna:

·        endometritas,

·        pogimdyminis sepsis,

·        priešlaikinis gimdymas.

Naujagimių BGS infekcija

BGS — pagrindinė ankstyvos naujagimių infekcijos (sepsio ir meningito) priežastis. Ankstyva naujagimių infekcija prasideda per pirmąsias 7 gyvenimo dienas, daugeliu atvejų (90 proc.) — per pirmąsias 24 gyvenimo valandas. Sergamumas ir mirtingumas dideli.

Vaisiaus BGS infekcija retai gali būti vaisiaus žūties priežastis.

Naujagimių BGS infekcijos rizikos veiksniai: priešlaikinis gimdymas, priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, ilgesnis kaip 18 valandų bevandenis laikotarpis, užsikrėtęs BGS ankstesnis naujagimis, motinos šlapimo takų BGS infekcija šio nėštumo metu, karščiavimas gimdymo metu.

Naujagimių apsaugos nuo BGS infekcijos būdai

1. Rizikos veiksniais paremta metodika. Jei yra vienas ar daugiau naujagimių BGS infekcijos rizikos veiksnių, antibiotikų gimdymo metu skiriama visoms moterims.
2. Visuotinė patikra. Pasėlis dėl BGS imamas iš makšties apatinio trečdalio ar išangės srities (ar šlapimo pasėlis) 36—38 nėštumo savaitę visoms nėščioms moterims. Jei išauginamas BGS, gimdymo metu taikoma profilaktika antibiotikais.

Nesvarbu, kokia metodika pasirenkama, gimdyvei leidžiama penicilino G: pradinė dozė — 5 mln. VV į veną, toliau po 2,5 mln. VV kas 4 valandas iki gimdymo pabaigos arba ampicilino po 1—2 g į veną kas 4—6 valandas. Penicilinui alergiškoms moterims leidžiama klindamicino ar eritromicino kas 6 valandas. Geriausias poveikis pasiekiamas, kai iki gimdymo pabaigos suleidžiamos bent dvi vaisto dozės.

Trichomoniazė

Epidemiologija

Ryšys tarp motinos trichomoniazės ir priešlaikinio gimdymo (1,3 karto didesnė rizika), priešlaikinio vaisiaus vandenų nutekėjimo bei mažo naujagimio gimimo svorio nėra nuoseklus. Naujagimiui pavojus užsikrėsti negresia.

Diagnostika

Tiesiogine mikroskopija ieškoma trichomonų.

Gydymas

Sisteminis gydymas — vienkartinė 2 g geriamojo metronidazolio dozė. Gydomas ir partneris.

Bakterinė vaginozė

Bakterinė vaginozė (BV) — per spartaus anaerobų dauginimosi sindromas.

Epidemiologija

BV yra dažniausia vaisingo amžiaus moterų nusiskundimo išskyromis iš makšties priežastis. BV paplitimas tarp nėščiųjų toks pat kaip ir nenėščių moterų grupėje.

Klinika

BV būdingi požymiai pagal Amsel (3 iš 4 ):

·        vienalytės, žalsvos, nemalonaus kvapo išskyros iš makšties, kartais niežėjimas ar deginimas,

·        pH > 4,5,

·        teigiamas aminų tyrimas — žuvies aminų kvapas iš makšties išskyrų, sumaišius su 10 proc. KOH tirpalu,

·        20 proc. ląstelių „indikatorių“.

Jei BV pasireiškia nėštumo pradžioje, priešlaikinio gimdymo rizika yra du kartus didesnė. Įgimtos ar naujagimių infekcijos rizika negresia.

Diagnostika

Ar naudinga mažos rizikos nėščiųjų patikra dėl BV ir gydymas, neįrodyta. Rekomenduojama tirti ir gydyti tik didelės rizikos grupių nėščiąsias, jau patyrusias vėlyvąjį persileidimą ar priešlaikinį gimdymą.

Diagnostikos metodai:

·        trys iš keturių Amsel požymių,

·        makšties išskyrų tepinėlis, dažomas Gramo būdu, ar drėgnasis tepinėlis,

·        nustatyti, ar nėra laktobacilų — lengvas metodas didelės rizikos moterims atrinkti.

Pasėlis dėl G. vaginalis BV diagnozuoti nenaudingas, nes daugeliui moterų mikroorganizmų gali būti ir nesant BV.

Gydymas

Pirmą nėštumo trimestrą gydoma vietinio poveikio metronidazoliu į makštį, vėliau geriamaisiais vaistais:

·        metronidazoliu — po 500 mg 2 kartus per dieną 7 dienas, arba

·        klindamicinu — po 300 mg 2 kartus per dieną 7 dienas.

Profilaktika ir pacientės informavimas

Rizikos grupių nėščiųjų (anksčiau patirtas priešlaikinis gimdymas ar vėlyvasis persileidimas) patikra arba visuotinė patikra. Tikrinama gydytojo kabinete, o ne laboratorijoje.

Kandidamikozė

Epidemiologija

Iki 90 proc. išorinių lyties organų ir makšties kandidamikozė atvejų sukelia Candida albicans. Trims iš keturių moterų bent kartą gyvenime pasireiškia kandidamikozė simptomų.

Rizikos veiksniai

Nėštumas, antibiotikų, kortikosteroidų vartojimas, diabetas, imuninę funkciją slopinančios ligos ir kiti.

Vaisiui ir naujagimiui infekcija nepavojinga.

Klinika

Būdingi simptomai:

·        niežulys;

·        tirštos baltos, varškės pavidalo ar skystos išskyros;

·        vulvos deginimas, jautrumas;

·        dizurija.

Diagnostika

·        drėgnasis tepinėlis;

·        Gramo būdu dažytas tepinėlis;

·        pasėlis (atkryčių atveju).

Gydymas

Jei tepinėliuose nustatoma Candida, bet simptomų nėra, negydoma. Gydoma tik simptominė kandidamikozė nėščiosioms vietinio poveikio grybeliniais preparatais nuo grybelio, dažniausiai tiazolais.

Lytiniai partneriai, kuriems nėra kandidamikozė simptomų, negydomi.

Literatūra

1.      Newell M-L, McIntyre J, editors. Congenital and perinatal infections: prevention, diagnosis, treatment. Cambridge : Cambridge University press; 2000. 342 p.

2.      ACOG practice bulletin. Perinatal viral and parasitic infections. Number 20, September 2000. (Replaces educational bulletin number 177, February 1993). American College of Obstetrics and Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 2002;76:95—107.

3.      Precis V. ACOG. Washington DC ; 1994. p. 163—88; 94—102.

4.      http://www.lsic.lt