j.g.hetland@medisin.uio.no
GRØNN STÆR = GLAUKOM
Grønn stær har fått hevd i norsk språkbruk. På latin heter denne sykdommen glaukom. I denne versjonen av synsfelt.no vil disse betegnelsene bli brukt om hverandre.
Glaukom er i motsetning til grå stær en farlig sykdom. Dersom den ikke oppdages og behandles i tide, kan sykdommen føre til total blindhet i løpet av noen få år. Informasjon om glaukom er derfor en meget viktig del av vårt synsforebyggende arbeid i øyehelsetjenesten.
Karikatur utført av Hugo Lous Mohr
Professor Hjalmar August Schiøtz 1850-1927 har hatt enorm betydning for norsk og internasjonal øyehelsetjeneste
Studentene sa han var så god, at "det var ingen hage ved han".
Enkelt fortalt er glaukom en sykdom hvor synsnerven blir varig skadet av flere årsaker, men trykket i øyet er en vesentlig risikofaktor.
I øyet finner det sted en kontinuerlig væskeproduksjon. Væsken kommer fra noen kjertler bak regnbuehinnen, strømmer gjennom pupillen inn i fremre kammer og forlater øyet i kammervinkelen.
Pilene angir væskestrømmen fra kjertlene i irisroten gjennom pupillen ut gjennom avløpskanalen i kammervinkelen.
Denne væskeproduksjon går sin jevne gang, og øyets innvendige trykk er stort sett bestemt av avløpsmotstanden i kammervinkelen. Væsken må nemlig passere et finmasket gitterverk, trabekelverket, hvor porene vanligvis er åpne med moderat motstand. Ved glaukom derimot, er porene trange og byr på større motsand. Ved stor grad av motstand etablerer øyetrykket seg på et høyt nivå. Ved mindre motstand blir øyetrykket tilsvarende lavere.
De vanligste typer glaukom betegnes primære, og disse deles inn i åpenvinkelglaukom og trangvinkelglaukom.
Vinkelen i fremre kammers periferi er helt åpen. Hindringen for avløpet sitter i gitterverket mellom fremre kammer og avløpskanalen.
Det som gjør at glaukom av denne type er så lumsk, er at sykdommen ikke gir noen symptomer som fører pasienten til lege. Det er gjerne helt tilfeldig at glaukomet oppdages. Ikke sjelden er det fordi pasienten har kommet til å lukke det ene øyet og derved oppdaget en skygge. Da vet vi at glaukomet allerede er langt fremskredet, og at det i i hvert fall foreligger uopprettelig skade av synsnerven.
Det hyppigste forløp av primært åpenvinkelglaukom er en symptomfri periode før sykdommen oppdages på et langt fremskredet stadium.
Sykdommen gir ingen symptomer som fører pasienten til lege!
Glaukomproblematikk er gjerne noe av det vanskeligste en øyelege står overfor. Norske øyeleger har stått i fremste linje i glaukomforskningen i hele vårt århundre. Er det noe felt våre øyeleger behersker godt, er det glaukom, og det skal vi være takknemlige for.
Hvem får primært åpenvinkelglaukom?
Det er de eldre aldersgrupper som rammes, og hyppigheten øker med stigende alder. Man regner med at over 2 % av befolkningen over 5o år før eller siden får glaukom av den typen vi nå omtaler. Derfor trenger eldre mennesker hyppigere kontroll hos øyelege.
Kvinner og menn rammes omtrent likt.
Det er fem områder som må klarleggges :
1. De fremre delene av øyet.
2. Synsnerven.
3. Synsfeltet.
4. Øyetrykket.
5. Familien.
Alle disse områder må sees i sammenheng. Det er ingen garanti mot glaukom at man har fått "sjekket øyetrykket" en gang og kanskje funnet "i orden". I realiteten kommer måling av trykkk et stykke ned på listen. Derfor er det viktig at eldre personer får full kontroll hos øyelege - ikke bare en gang i blant, men nokså regelmessig (eter avtale med øyelegen), .
Personer med familiemedlemmer som har kjent glaukom, hører ti en risikogruppe og bør søke øyelege oftere.
De fremre delene av øyet
De fremre delene av øyet undersøkes med mikroskop. Legen ser etter forandringer i fremre kammer. Spesielt sees etter hviltige flak på selve linsen, samt flasslignende partikler på pupillekanten. Tidligere trodde man at dette stoff var avskallinger av selve linsen, men det er ikke tilfelle. Stoffet betegnes ofte som pseudoeksfoliasjon.
Pasienter som har pseudoeksfoliasjon, er spesielt utsatt for å få glaukom. Ved denne glaukomtype sees også rikelig med pigment i kammervinkelen. En skikkelig undersøkelse innebærer derfor at også kammervinkelen inspiseres. Da settes et kontaktglass på hornhinnen og man får direkte innsyn til kammervinkelen i 360 grader.
Dessuten vil legen se etter om det er forandringer i selve linsen (glaukomflekker) og vil også se på cellelaget som dekker baksiden av hornhinnen.
Synsnerven
Synsnerven er den eneste del av hjernen som kan inspiseres direkte. Midt i synsnerven er det en fordypning som normalt kan variere i størrelse, men vanligvis ikke større enn 1/3 av diameteren. Ved glaukom blir denne fordypningen større, og den store kunsten er å avgjøre om synsnerven er normal eller ikke. Den skaden som et langvarig forhøyet trykk utøver på synsnerven, blir etterhvert helt tydelig, idet den sentrale fordypningen når til randen av synsnerven. Dette er et helt sikkert sykdomstegn, men det er klart at det finnes mange stadier mellom den normale fordypning og den randskadde synsnerven. Her ligger det store utfordringer for øyelegene. Det er av og til nødvendig å foreta undersøkelser med tidsintervall for å observere om det er kommet forandringer av synsnerven. I så fall vet vi at det foreligger sykdom.
Det er nettopp i denne regionen at synsnerven skades. Bildet viser den forreste del av synsnerven hvor tusenvis av nervetråder kommer inn i øyeeplet. Ved glaukom blir disse trådene klippet over.
Som vi ser er det mange blodårer i denne region. Foruten at et forhøyet trykk skader nervetrådene rent mekanisk, blir blodårene presset sammen, slik at blodsirkulasjonen også blir dårlig. Derved får vi en dobbel skadevirkning.
Når glaukomet får virke over tid, vil fordypningen se ut omtrent som en kjele med størst diameter i bunnen. Da vil blodårene knekke over kanten og synsnerven bli blek og karrfattig. Dette ser man godt med indirekte oftalmoskop.
Når legen undersøker øyet i mikroskop, kan man ved hjelp av kontaktspeil på hornhinnen også studere synsnerven under stor forstørrelse.
I mange tilfelle må man ofte ta flere undersøkelsesteknikker i bruk.
Fotografisk registrering og tegninger er også viktige hjelpemidler for å kunne følge utviklingen.
Hva skjer med synsnerven ?
Skisser over synsnerveforandringer.Fordypningen på høyre sude når til randen og har kjeleform. Helt sikkert syk synsnerve
En av de viktigste undersøkelser for glaukom er undersøkelse av synsfeltet på hvert øye for seg.
Hva skjer med synsfeltet dersom vi har glaukom som ikke er under kontroll og er tilfredsstillende regulert? Først kommer det en forstørrelse av den blinde flekk. En utvidelse av den blinde flekk kalles Bjerrum´s skotom.
Høyre øye. Forstørrelse av den blinde flekken
Synsfeltene overlapper hverandre innenfor en sirkel på 60 grader. Derfor oppdager vi ikke alltid en skygge i det ene øyes synsfelt før man helt tilfeldig kanskje kommer til å lukke det andre øye.
Høyre øye
Bare en liten perifer og sentral rest igjen, og det er like før øyet blir blindt
Et av de vanskeligste spørsmål øyelegen har å besvare, er å vurdere hva som er rimelig trykknivå..
Følgende forhold står fast :
Dersom det skjer en fortsatt skade av synsnerven, er ikke glaukomet regulert tilfredsstillende - selv om trykket skulle ligge på et rimelig nivå.
Dersom det ikke skjer fortsatt skade av synsnerven, er glaukomet regulert, selv om trykket kanskje skulle ligge i overkanten av et rimelig nivå.
Familien
I noen familier er det en opphopning av glaukom. Det er derfor viktig at også andre familiemedlemmer blir undersøkt av øyelege, spesielt dem over 50 år, dersom noen i familien har glaukom. På den måten kan man forebygge glaukomskader i risikogrupper.
Det er tre måter å behandle glaukom på :
1. Medikamentelt
2. Med laser
3. Kirurgisk
1. Medikamentelt
Av øyedråper er Pilokarpin og Betablokkere mest anvendt.
Pilokarpin åpner opp porene i trabekelverket slik at avløpsmotstanden blir mindre. Derved faller trykket i øyet. Som biivirkning får man en kontraksjon av pupillen, slik at denne blir liten. Dessuten kan man bli noe nærsynt.
Litt grå stær sentralt.
Når pupillen blir liten, vil litt grå stær sentralt gi mer nedsatt syn.
Pasienter som har litt grå stær i den optiske aksen, vil ved anvendelse av pilokarpin kanskje få dårligere syn når pupillen blir liten. Men på egen hånd må man derfor ikke slutte å ta dråpene.Ta dråpene slik som forskrevet av legen, vanligvis 4 ganger daglig, og gi beskjed dersom synet blir dårligere. Ved kontroll vil øyelegen undersøke hvordan Pilokarpin har virket på trykket og ut fra dette ordinere videre behandling. Enten kan man forskrive Adrenalin to ganger daglig som tilleggsdråper. Eller man kan skifte ut Pilokarpin med en betablokker.
Adrenalin reduserer produksjonen av kammervæske, og har som bivirkning en utvidelse av pupillen.
Pilokarpin og Adrenalin var meget brukt før, men Adrenalin kan over lengre tids bruk gi kosmetisk generende røde øyne.
Pilokarpin har vært i bruk over 100 år, og er i dag de øyedråper som anvendes mest. Man kan merke noe svie i øynene de første uker, men dette går vanligvis over. Ellers har ikke Pilokarpin noen skadelige bivirkninger.
Pilokarpin kan også brukes som salve om kvelden, slik at man også får effekt om natten.
Betablokkere reduserer produksjonen av kammervann. Dråpene finnes i flere styrkegrader, og vanlig dosering er 2 ganger daglig. Betablokkere virker ikke inn på pupillen, og dette er en fordel.
Det er også en fordel at en slipper å dryppe så ofte.
Ikke alle kan ha betablokkere. Det gjelder pasienter med astma og forskjellige hjertesykdommer.
Dersom glaukomet holder seg regulert med pilokarpin eller betablokkere, skal man fortsette med disse dråpene livet ut. Det er farlig å slutte med dem, og det er farlig å slutte å gå til kontroll hos øyelege.
Kommer man ikke til målet med disse dråpene hver for seg, kan man kanskje få glaukomet regulert ved å ta begge deler. Det er mange som må gjøre dette, og for å redusere antall drypninger, kan man i dag få blandingsdråper.
Betablokkere markedsføres under navnene Aquanil, Betoptic, Blocadren og Oftan. Blandingsdråper finnes i Timpilo.
I enkelte tilfelle kan det være nødvendig å redusere kammervannsproduksjonen med tabletter. Disse heter Diamox og Glaupax. De kan gi bivirkninger i form av prikkinger i hendene, samt noe kvalme.
Disse tabletter er vanligvis ikke beregnet for langtidsbruk, men gjerne i en overgangsfase.
2. Laserbehandling
Dette er en moderne behandling og et godt supplement til dråper. Hensikten med laserbehandling er å åpne opp porene i gitterverket i avløpskanalen i kammervinkelen. Man skyter med en laserstråle på gitterverket i en kvadrant eller to.
Behandlingen kan gjentas i andre kvadranter.
De tilfelle som egner seg best, har endel pigment på gitterverket - slik vi f.eks. kan se hos glaukompasienter med psevdoeksfoliasjon.
Noen øyeleger bruker også laserbehandling som første behandling. Det vil spesielt gjelde pasienter som har vanskelig for å dryppe seg.
Her ser vi hvordan gitteret i kammervinkelen utsettes for laserstråler for å lage større åpninger i gitterverket.
3.Kirurgisk behandling
Norske øyeleger har gjort pionérinnsats innenfor dette felt. Søren Holth´s iridencleisis fra 1893 var helt frem til 1960 standardoperasjon for glaukom. En liten flik av iris ble trukket ut i et lite sår i periferien av kammervinkelen oppad. Iris fungerte da som en veke eller dren, og kammervannet fant seg ny vei ut fra fremre kammer. Ulempen med denne operasjonen var at det ofte kom væskefylte blærer under slimhinnen hvor filtrasjonen skjedde.
I dag gjøres sjelden iridencleisis.
Den mest vanlige operasjon nå er trabekulektomi.
Man fjerner endel av selve trabekverket og lager også en ny kanal for kammervannets avløp..
Begge ovennevnte inngrep er såkalte filtrasjonsoperasjoner, hvor kammervannet ledes ut av øyeeplet under slimhinnen.
Utsiktene ved glaukombehandling
Det viktigste er å forebygge skade, opg her kommer den gode synspleien sterkt inn i bildet. Det er dine øyne det gjelder
Med alle de hjelpemidler som sår til rådighet i dag, er det svært gode utsikter til at man får beholde det synet man hadde da man kom til behandling. Det som er tapt, må regnes som tapt for alltid.