navigation


RØD RESEPT

(Tidsskrift for Den norske lægeforening 1998;118: 1236-9.)


Per Fugelli
Seksjon for sosialmedisin
Universitetet i Oslo
Postboks 1130 Blindern
0317 Oslo

Nøkkelord: Leger, legemiddelindustrien etikk, interessekonflikt
Basert på foredrag ved Nidaroskongressen 19.10.1997

Forfatteren hevder at det har utviklet seg en tilnærmet korrupt samarbeidskultur mellom legene og legemiddelindustrien. Han klargjør hvilke negative følger et uetisk, til dels ulovlig forhold mellom legene og legemiddelfirmaene kan få. Forfatteren forsøker også å vise hva som kan gjøres for å etablere et juridisk, moralsk og faglig forsvarlig samarbeid som ivaretar legenes uavhengighet.

Min påstand er at verdens mest profitable business (1), legemiddelindustrien, formaterer leger og pasienter til en medikamentkultur. Programmeringen av legene i retning av medikamentrefleks skjer bl.a. ved et, for folkehelsen fiendtlig, oppkjøp av legenes oppmerksomhet, forskningsevne og kritiske sans. Jeg vil vise at deler av forholdet mellom legene og legemiddelindustrien er i strid med norsk lov og muligens bør gjøres til gjenstand for offentlig gransking. De "bevis" jeg kan føre er spredte og utilstrekkelige. De er mer å betrakte som indikasjoner på en virksomhet som utfolder seg i et lite tilgjengelig rom.

Tjenestemannslovens § 20
Tjenestemannslovens § 20 (2) sier: "Ingen embets- eller tjenestemann må for seg eller andre motta gave, provisjon, tjeneste eller annen ytelse som er egnet til, eller av giveren er ment, å påvirke hans tjenestlige handlinger, eller som det ved reglement er forbudt å motta. Overtredelse kan medføre ordensstraff eller avskjed.»
I et brev fra Planleggings- og samordningsdepartementet (8.5.1997) fortolkes § 20 i forhold til invitasjon til reiser fra forretningsforbindelser: "Forbudet retter seg i utgangspunktet mot forhold som er "egnet til, eller av giveren er ment" å påvirke tjenestemannen og således kan gi tvil om hans habilitet eller objektivitet. Det avgjørende etter § 20 er om gaven objektivt sett er "egnet til" å påvirke tjenestemannen. Det er altså uten betydning om tjenestemannen selv mener at gaven ikke vil påvirke hans framtidige avgjørelser.» Tjenestemannsloven gjelder for offentlige tjenestemenn, dvs. bortimot samtlige sykehusleger og et betydelig antall kommuneleger/allmennpraktikere i Norge. I moralsk forstand er egentlig alle leger som forskriver legemidler underlagt tjenestemannslovens § 20 ettersom legemiddelforskrivning ofte vil si å forvalte offentlige midler. Tre firededeler av de åtte milliardene som nå brukes på legemidler i Norge pr. år kommer fra Rikstrygdeverkets refusjonsordning og fra offentlige sykehusbudsjetter.

En amerikansk aperitif
Ettersom det er lettere å se bjelken i Amerika, gjengir jeg hva en modig kollega Sidney M. Wolfe, direktør for Public Citizen Health Research Group, fortalte da han vitnet for en senatskomitè ledet av Edward Kennedy i 1990 ( Wolfe SM. Testimony before Senate Committee on Labor and Human Resources Hearing on Promotional Practices in the Pharmaceutical Industry, December 11, 1990. Unites States. Congress. Senate. Committee on Labor and Human Resources.
). Eksemplene Dr. Wolfe vitnet om, stammet bl.a. fra "Doctor bribing hot-line".
Case 1. Wyeth Ayerst: Frequent prescriber: free-flying doctor.
Late in 1986, Ayerst sent out promotional material to doctors concerning a long-acting version of INDERAL called INDERAL LA. For every patient the doctor starts on INDERAL LA and fills out a short form about what the drug is being used for, several pieces of information about the patient, and what drug Inderal LA replaced, the doctor gets 1000 points toward travel on American Airlines. If the frequent-prescriber doctor does the INDERAL LA trick 50 times, 50 000 points and a free ticket anywhere in the continental United States are his or hers.
Case 4. Sandoz: $100 bribe to push doctors to use a toxic drug for an unapproved indication
In June, 1990, Harvard dermatology professor Dr. Ken Arndt received a letter from Sandoz concerning the use of Sandimmune, the brand name for Sandoz's immune-suppressing drug cyclosporine A. (The approved use for the drug is to prevent organ rejection in people undergoing kidney transplants and other tissue transplants.) The purpose of the letter (see attachment 4) was to offer a 100 dollar bribe to Dr. Arndt to get him to read an enclosed 2 1/3 page article about the use of Sandimmune for treatment of psoriasis, a disease for which it is not approved by the FDA, and to answer written questions about the use of the drug for this purpose before and after reading the article.
Case 5. Free $35 000 Doctor's office computer system courtesy of Physicians Computer Network (PCN), a front organization for 10 drug companies including Lilly, Searle, Roche, Roerig (Pfizer), SmithKline Beckman, Squibb, Bristol Myers, Rorer, Stuart (ICI), and Syntex
Why would big drug companies want to give you $35 000 worth of computer equipment to use forever? Just out of the goodness of their hearts? No. To supplement the hoards of drug detail people already swarming over doctors to push their own drugs, this "practice management" hardware and software package gets the drug companies inside the medical records of all patients in participating doctors' practices where they can monitor, for example, doctors' prescribing practices. Which doctor is prescribing which brand of drug to patients with, for example, high blood pressure. PCN, on behalf of its drug company sponsors, can tap into the doctors' computers and find out, for any and all patients, exactly which drugs are being prescribed for patients of which sex, age, disease.

Men det er i USA
19.12. 1990 skrev formannen i legeforeningens råd for legemiddelspørsmål professor P.K.M. Lunde (personlig meddelelse) et brev til formennene i de regionale etiske komitèer (helseregionene 1-5) om "Relasjonene mellom legestanden og den farmasøytiske industri". I dette brevet heter det: "Vedlagt finnes kopi av et høringsdokument for en nylig avholdt høring i en amerikansk senatskomite, hvor også jeg var invitert, men ikke deltok. Dokumentet gir en rekke "kasuistiske" eksempler på forhold som alle nærmest må karakteriseres som kriminelle eller uetiske. Personlig sitter jeg med dokumentasjon på at praktisk talt alle typer eksempler også har relevans hos oss, og selvsagt i en rekke andre land.»

Glimt fra Norge
Jeg skal nå prøve å gi noen glimt inn i forholdet mellom legene og legemiddel-industrien i Norge. Jeg sier glimt fordi det er et mørkt rom vi beveger oss inn i. Deler av denne virksomheten er ganske lyssky, preget av det hemmelighold og den taushet som følger med dårlig samvittighet.

Smøreturer
26.9.94 hadde VG (3) overskriften: "Smøretur" avlyst. Leger ble tilbudt reise tur-retur Roma og fire dager på hotell med middager og utflukter, alt betalt av legemiddelfirmaet Pfizer AS. I løpet av den planlagte langhelgen fra torsdag til søndag i den italienske hovedstaden skulle legene stille opp på en fire timers undervisningsseanse fredag. I tillegg skulle de være med på en to timers presentasjon av Pfizers legemidler lørdag. Ifølge invitasjonen skulle turen foregå som en avslutning på Pfizers etterutdanningsprogram for infeksjonsmedisin. Programmet bestod av tre foredrag på Oslo Plaza i løpet av høsten: En arkitekt skulle foredra over temaet "Blir vi syke av det stygge", en filosof om "Kjærlighet og helse", mens en ernæringsekspert skulle snakke om italiensk kosthold. Deretter skulle man altså samles i Roma og prøve ut dette kostholdet - gjennom tre middager, tre frokoster og tre lunsjer - på Pfizers regning". Bydelsoverlege Stig Asplin tok saken opp i styret i Oslo legeforening. Få timer etter at VG slo opp saken, meldte direktør Ivar Robinson i Pfizer at Romaturen ikke ville bli gjennonnomført.
17.1.97 meldte Dagbladet (4) : "Leger på smøretur for å se Milan-RBK. Fire leger fra Regionsykehuset i Trondheim ble i desember tatt med på "smøretur" til Milano for å se mesterliga-oppgjøret mellom AC Milan og Rosenborg. Turen var planlagt og betalt av to legemiddelfirmaer. De fire legene og en legemiddelkonsulent reiste fra Værnes med et av av Rosenborg Ballklubbs supporterfly 3. 12.1997 og returnerte to dager senere. Legemiddelfirmaet Organon var ansvarlig for planleggingen, og legemiddelfirmaet Bristol-Myers Squibb betalte både reise og opphold. Reise og opphold kostet 6 000 kroner pr. person. Det ble ikke arrangert noe møte, seminar eller liknende i Milano der de fire legene kunne komme i kontakt med et annet faglig miljø".
I Tidsskriftet (5) rapporterte Hernes fra Den 10. Nordiske kongress i allmennmedisin, som fant sted i Reykjavik i midten av juni 1997. "Den norske kontingenten var ekstra stor. Det medverka hertil at to farmasøytiske firma hadde spandert tur og opphald på fleire titalls norske legar. Fagleg program går over to og en halv dag og til langt ut på dagen dei første to dagar. Første dagen tok det eine farmasøytiske firmaet med legane sine på tur etter lunsj, badetur til Blå Lagune og omvisning på tingstaden Tingvellir. Neste dag tok firmaet legane sine med, medan kongressen pågjekk, på flytur til Vestmannaeyjar og omvisning der. Siste dagen vart brukt til heimreise til Norge, i god tid før kongressen vart avslutta. Det singlar i glas rundt meg av steinen eg kastar, eg har vore til utlandet på symposium som gjest hos slike firma. Det får våge seg. For nå går det langt over støvleskafta. Vi må snarast kome oss inn på grunnare vatn".

Penger for "forskning"
Deler av de kliniske utprøvingene industrien inviterer legene til, har karakter av markedsføring mer enn forskning. Betalingen for disse tjenestene er oppsiktsvekkende høy. Honorar i størrelsesorden 1 500 kroner for enkle kontroller og registreringer er vanlig. Ti kontroller i løpet av ett til to år gir for eksempel en inntekt på 15 000 kroner for å inkludere en blodtrykkspasient. Det er ofte vanskelig å få klare og redelige svar fra firmaene og legene på honorarets størrelse, oppgjørsform og ryddighet i skattlegging.

Lister over lojale leger
Aftenposten 4.1.95 (6) meldte at "Legemiddelfirmaet Astra har siden 1985 ført lister over leger selskapet forsøker å få lojale mot sine medikamenter. Listen inneholder en detaljert oversikt over gaver og reiser legene har fått. Rundt 100 professorer, doktorer, spesialleger og overleger, som kalles OPL, opinionsledere, står trolig på listen. Vanlige allmennpraktiserende leger skal det være få av der.»

Personlige bånd
En troverdig kollega fortalte forleden om en samtale mellom to firmarepresentanter. Den ene sa til den andre: "Nei, han er en Pfizer-lege.» Dette er en lingvistisk manifestasjon av den strategi legemiddelfirmaene bruker for å knytte personlige bånd mellom seg og legene. I en del tilfeller nærmer forholdet mellom firmarepresentanten og utvalgte leger seg vennskapsbånd som flettes gjennom tallrike møter, reiser, middager og nattklubb-besøk.

Smøreturene, frynsepengene, oppkjøp av lojalitet, utvikling av personlige bånd, også kalt å legge legene i gylne lenker, denne virksomheten er forholdsvis tydelig og dermed grei å avvise for den som har sin moral i orden. Vanskeligere å hindre og langt farligere for legestandens uavhengighet på sikt er legemiddelindustriens infiltrasjon av klinisk praksis, utdanning og forskning (7-12). Sinnrikt, sykdom for sykdom, legekontor for legekontor, sykehus for sykehus, kongress for kongress, spesialitetsprogram for spesialitetsprogram, tidsskrift for tidsskrift bygger legemiddelindustrien seg inn i legestandens faglige infrastruktur.

Klinisk praksis
I USA har legemiddelfirmaene kjøpt seg dypt inn i de aksjeselskapene som eier sykehusene og primærlegesystemene. Innenfor disse er det lagt opp programmer for "managed care" hvor farmakoterapien er forhåndsbestemt. Tendenser til infiltrasjon av klinisk praksis er også synlige i Norge. Pfizer har som kjent utviklet Prime-MD, såkalt presisjonsinstrument for psykiatrisk diagnostikk i allmennpraksis, særlig nyttig ved indikasjonsstilling for antidepressiva (13). Pfizer har copyright på Prime-MD-skjemaet, holder opplæringskurs for leger i bruken av det, og produserer og markedsfører selvfølgelig selv sitt antidepressivum.
25. 6. 1997 meldte Aftenposten (14) at "Legemiddelindustrien satser mye på å forhindre at de billigste medisinene blir valgt. Over hele landet har fabrikantene utstyrt legene med ferdige stempler hvor det heter at "direkte importert preparat skal utleveres". Aftenposten tok opp saken med utredningssjef Terje Vigen i legeforeningen og spurte: "Viser ikke dette at flere leger lar seg kjøpe av legemiddelindustrien?" "Vi ser denne innvendingen. Hvis et legemiddelfirma har levert ut disse stemplene og legen deretter benytter det, så kan det styrke en slik mistanke. Det kan vi bare beklage,» svarte Terje Vigen. Legenes ukritiske aksept av firmaenes stempler førte til at helseministeren og Legeforeningens president 1. 7. 1997 så seg nødt til å sende et brev til alle landets leger med følgende melding: "Vi vil anmode legene om å være særdeles aktpågivende overfor markedsføringstiltak fra enkelte legemiddelfirmaer. Legeforeningen vil påpeke at legene i sin faglige yrkesutøvelse ikke må delta i noen form for organisert opplegg som bidrar til å svekke legestandens tillit, og samtidig gi "næring" til de som mener at det eksisterer "gylne bånd" mellom legene og enkelte legemiddelfirmaer. Dette kan i neste omgang gi grunnlag for å mistenke at leger ikke først og fremst forskriver legemidler på et medisinsk faglig grunnlag, men skjeler mer til personlig gevinst.»
Denne mistanken vil ikke bli mindre dersom det viser seg at leger er villige til å åpne sine datajournalsystemer for legemiddelindustrien, slik det gjøres forsøk på. Datafirmaer og legemiddelfirmaer har i den senere tid arbeidet med et konsept hvor legenes forskrivningsprofil kan hentes ut av deres pasientjournalsystem og selges til legemiddelfirmaene. Slik kan legemiddelfirmaene fortløpende overvåke den enkelte leges forskrivning og avlese respons på spesifikke markedsføringstiltak.

Infiltrasjon i utdanning
I Norge har vi som et av få land i verden, takket være Legeforeningens klokskap, klart å forvalte en god spesialistutdanning uavhengig av legemiddelindustrien. Nå er denne tradisjonen i fare. Legeforeningens fond skrumper, samtidig som firmaene svulmer av penger og lyst til å finansiere spesialistutdanningen, med de fundamentale påvirkningsmuligheter det vil gi.

Infiltrasjon i forskning
Den offentlige finansiering av medisinsk forskning i Norge er meget beskjeden. Derfor møter legemiddelindustrien liten motstand når den går inn og kjøper opp forskningslysten og forskningsevnen i de norske miljøene. Følgen blir bortimot monopol for legemiddelrelaterte problemstillinger. I økende grad ser vi også at industrien regisserer forskningsaktiviteten gjennom oppretting av nasjonale forskningsgrupper på sentrale diagnose-terapi-områder.

Blandede roller
I det lille norske medisinske miljøet vil tidvis ledende professorer og overleger befinne seg i flere av følgende roller:
- Forsker på sykdom x og legemiddel y med økonomisk og faglig støtte fra firmaet som produserer legemiddel y
- Foredragsholder på kurs og kongresser som handler om sykdom x og legemiddel y
- Forfatter av vitenskapelige artikler og lederartikler om sykdom x og legemiddel y
- Formann eller styremedlem i faglige foreninger som omfatter sykdom x og legemiddel y
- Konsulent for legemiddelfirmaet som produserer legemiddel y
- Konsulent for uavhengige faglige organer som Statens legemiddelkontroll eller legemiddelkomiteer ved sykehusene.
Slik rolleblanding byr på interessekonflikter. I andre land har bevisstheten om "conflicts of interest" vært holdt våken gjennom en omfattende debatt (15-20). I Norge har det vært stille. I andre land er det også innført ordninger som skal hindre at firmalojalitet eller privatøkonomiske interesser påvirker den faglige virksomheten. For eksempel krever både British Medical Journal og New England Journal of Medicine en erklæring om eventuelle "conflicts of interest" fra sine forfattere (21).

Forsøk på sensur
Under overskriften "Pille-gigant knebler kritikk» meldte Afteposten 8.11.97 (22) at MSD hadde fått Namsretten til å stanse utgivelsen av Nytt om legemidler, som inneholdt en kritisk legemiddeløkonomisk vurdering av Fosamax (23). Mange leger opplevde dette som et forsøk på å skremme den uavhengige legemiddelinformasjonen til forsiktighet og taushet.

Det er på tide å minne om tjenestemannslovens § 20. Pøv å bedømme skyldig/ikke skyldig i brudd på § 20 ut fra de eksempler som her er gitt. Kanskje blir det lettere å se forskjellen på rett og galt hvis vi lar tiltalte være sjef for innkjøp av datautstyr i en kommunal etat eller ansvarlig for renholdet ved et sykehus. Hvis datasjefen reiste til Milano på guttetur med salgsjefen i Datafix og renholdssjefen lot seg oppvarte i Roma av Renofix, i hvilken retning ville dommen gå?

Mulige skader
Hvilke feiltrinn kan følge av legestandens og legemiddelindustriens tango for to?

Skjevfordeling av forskningsressurser
Den farmasøytiske industrien beslaglegger 60-70% av verdens samlede medisinske forskningskapasitet (24). Resultatet blir en urimelig overdimensjonering av medikamentforskningen. Forskning knyttet til forebyggende og helsefremmende arbeid samt ikke-medikamentelle behandlingsformer blir forsømt. Industriens forskningsprioritering er også problematisk i sosialmedisinsk lys. I Norges forskningsråds utredning Legemiddelutprøvinger i Norge (25) heter det: "Det er et stort behov for uavhengig farmakoterapeutisk forskning i klinikken. Industrien har liten interesse av å satse på forskning på små pasientgrupper, eller grupper med liten betalingsevne. Videre vil billige medikamenter kunne bli forsømt forskningsmessig.»

Formatering til medikamentrefleks
Legemiddelindustriens påvirkningsapparat brukes til å sikre dominans for "the chemical mode of response" (1,24). Legemiddelindustrien er tjent med at mest mulig av kroppslig ubehag, sosial misnøye, eksistensielle vansker, arbeidslivsproblemer, psykiske forstyrrelser, kroppslige variasjoner, biologiske og psykososiale risikofaktorer blir omdefinert til sykdom med behov for medikamentell intervensjon. Derved bidrar legemiddelindustrien, med legene som mellomledd, til flytting av grensene for hva som oppfattes som frisk/sykt, normalt/unormalt, det som bør tåles/det som bør behandles. Medikalisering blir således en alvorlig bivirkning.

Skade på tillitsforholdet mellom befolkningen og legestanden?
Det kan bli skummelt om legene oppfører seg slik at pasientene får mistanke om at reseptforskrivning påvirkes av andre hensyn enn de strengt faglige. Legene har i den senere tid fått ord på seg for å representere en grådighetskultur. Også på denne bakgrunn vil det være uheldig om vi steller oss slik at folk får inntrykk av at vi er "i lomma på legemiddelindustrien".

Dårlig kvalitet på legemiddelforskrivningen?
Informasjonen fra legemiddelindustrien er ofte tendensiøs, tidvis feilaktig (26, 27). Studier indikerer at de legene som stoler mest på industriens informasjon har dårligst kvalitet på forskrivingen (9,28).

Ressurssløsing
Legemiddelindustrien bruker nå 600 millioner kroner til markedsføring i Norge. Det vil si om lag 50 000 kr pr lege pr år. Deler av industriens markedsføring er sløsing med penger og tid. Legene har begrenset tid til rådighet for oppdatering av klinisk kunnskap. På denne bakgrunn virker det lite rasjonelt å bruke 30 minutter fem ganger i løpet av få måneder på å høre reklame for fem tilnærmet like midler for hjerte- og karsykdommer.
Kunnskapsbasert medisin er på moten. Det er vanskelig for uavhengige organer å kunnskapsbasere farmakoterapien, dels fordi legemiddelfirmaene hemmeligholder forskningsresultater, dels fordi de av konkurransehensyn foretrekker å gi en kryssild av informasjon i stedet for nøytralt avveid opplysning (24,29).

Pasifisering av legene
Dersom en økende andel av videre- og etterutdanningen blir servert legene på et sølvfat av industrien, kan det komme til et svinn i legenes egen ansvarsfølelse og nyskapingsevne. Fagutviklingen kan bli flyttet ut av legenes uavhengige tradisjon og kreativitet og inn på smale skinner lagt av legemiddelindustrien.

Hva kan vi gjøre?
I 1992 brukte legemiddelindustrien 100 ganger så mye på sin informasjon enn uavhengige organer som Statens legemiddelkontroll og Norsk legemiddelhåndbok. De nøytrale fagmiljøene må rustes opp økonomisk og kompetansemessig slik at legene opplever deres informasjon som mer gyldig og nyttig enn industriens markedsføring.
Legeforeningens videre- og etterutdanningsfond må styrkes. Bare slik kan myndighetene forebygge at legenes spesialistutdanning underlegges legemiddelindustrien.
Den offentlige finansiering av klinisk forskning må styrkes. Bare slik kan vi unngå at industriens kjøpekraft beslaglegger forskernes hjernekraft.
De tre nevnte tiltakene kan helt eller delvis finansieres ved å legge en særskatt på legemiddelreklame.
Faglige fora (Tidsskrift for Den norske lægeforening, kongresskomiteer m.m.) og forvaltningsorganer (Statens legemiddelkontroll) må lage ordninger hvor legene skriftlig erklærer sine eventuelle bindinger til legemiddelindustrien.
Legeforeningen bør også skjerpe legestandens kollektive moral og aktsomhet i forhold til legemiddelindustriens tilnærmelser. De retningslinjer Legeforeningen har vedtatt har hittil vært mer til pynt enn til bruk (30). «På dine gjerninger skal du dømmes,» står det i Skriften. Det nytter lite å gjemme en tvilsom praksis bak et edelt regelverk. Legeforeningen bør gå mer offensivt ut til medlemmene, kreve etterlevelse av retningslinjene, overvåke at så skjer og straffe når så ikke skjer.
De medisinske fakultetene bør lage undervisningsopplegg som dyktiggjør studenter og leger under spesialistutdanning til å møte legemiddelindustriens påvirkning på en faglig kritisk og etisk holdbar måte (31, 32). Behovet for slik opplæring går frem av "brevet" som er gjengitt i figur 1.
Men vi kan ikke bare skylde på Legeforeningen og de medisinske fakultetene. Hver enkelt lege har et individuelt moralsk ansvar. Professor Lars Werkö (33) har formulert en rettesnor som skulle være grei å følge: "Ta inte emot mer än vad du med lugnt samvete kan redovisa offentligt".
De siste 50 årene har industrien utviklet legemidler av enorm betydning for enkeltmenneskers livskvalitet, folkehelsen og samfunnsøkonomien. Både i utforskingen av nye legemidler og i kvalitetssikringen av legemiddelbruken er et nært samarbid mellom legene og industrien nødvendig (18, 34, 35). Men samarbeidet må ikke skje på en måte som korrumperer legenes faglige uavhengighet. Legemiddelindustriens internasjonale meritter bør mane til sunn skepsis i legestanden (1,24,36,37). Hittil har håpet i Norge vært at legene og legemiddelindustrien kan vokte sin egen og hverandres moral. Men legestanden og legemiddelindustrien lever i en godartet symbiose og har ingen logisk grunn til å passe på hverandre. Praksis viser at Legeforeningens retningslinjer og industriens regelverk ikke er nok (30, 38). Her er så svære penger og så store fristelser at partenes moralske internkontroll svikter. Erfaringen kan tyde på at vi trenger et uavhengig statlig organ som fører tilsyn med forholdet mellom legestanden og legemiddelindustrien og iverksetter sanksjoner når brudd på norsk lov og forskrifter forekommer.
Vi har fått en ny regjering som har lansert en ny metafor: Verdi-Norge. Ærlighet, åpenhet og anstendighet i forvaltningen av samfunnets midler er forhåpentligvis en av de verdiene som skal gjenreises. Hvis ikke legene og legemiddelindustrien selv, raskt og klart, ordner sine ulovlige forhold, bør vi få en offentlig gransking.


Litteratur
1. Chetley A. A healthy business? World health and the pharmaceutical industry. London: Zed Books, 1990.
2. Lov om statens tjenestemenn m.m. 4. mars. Nr. 3. 1983.
3. Kristiansen L, Aarstad Aase K. "Smøretur" avlyst. VG 26.9.1994: 16.
4. Myhr KI. Leger på smøretur for å se Milan - RBK. Dagbladet 17.1.1997: 16.
5. Hernes K. Firmatur til utlandet. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 2651.
6. Legemiddelfirma med liste over lojale leger. Aftenposten (morgenutgave) 4.11995: 12.
7. Kessler DA. Drug promotion and scientific exchange. The role of the clinical investigator. N Engl J Med 1991; 325: 201-3.
8. Squires BP. Physicians and the pharmaceutical industry. Can Med Assoc J 1993; 149: 1391-2.
9. Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: what does the literature say? Can Med Assoc J 1993; 149: 1401-7.
10. Guyatt G. Academic medicine and the pharmaceutical industry: a cautionary tale. Can Med Assoc J 1994; 150: 951-3.
11. Woolland RF. Adressing the pharmaceutical industry's influence on professional behaviour. Can Med Assoc J 1993; 149: 403-4.
12. Kassirer JP, Angell M. Financical conflicts of interest in biomedical research. N Engl J Med 1993; 329: 570-1.
13. Bakke HK, Halvorsen I. Ny takst 617b - Prime-MD. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 3160.
14. Johansen PA. Legemiddelindustrien sponser leger for å få dem til å velge "rett" preparat. Aftenposten (morgenutgave) 25.6.1997: 2.
15. Orlowski JP, Vinicky JK, Edwards SS. Conflicts of interest, conflicting interests and interesting conflicts, part 3. J Clin Ethics 1996; 7: 184-6.
16. Relman AS. Dealing with conflicts of interest. N Engl J Med 1984; 310: 1182-3.
17. Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Affairs. Conflicts of interest in medical center/industry research relationships. JAMA 1990; 263: 2790-3.
18. Rothman KJ. Conflict of interest: the new McCarthyism in science. JAMA 1993; 269: 2782-4.
19. Rapoport D. Physicians and the pharmaceutical industry: under the influence? Can Med Assoc J 1995; 152: 15.
20. Thompson DF. Understandig financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993; 329: 573-6.
21. Angell M, Kassirer JP. Editorials and conflicts of interest. N Engl J Med 1996; 335: 1055-6.
22. Løken Stavrum K. Pillegigant knebler kritikk. Aftenposten (morgenutgave) 8.11.1997: 6.
23. Skribeland NO. Legemiddeløkonomisk vurdering av Fosamax. Kostbar forebygging av lårhalsbrudd. Nytt om legemidler 1997; 20: 123-8.
24. Collier J. The health conspiracy. London: Century, 1989.
25. Legemiddelutprøvinger i Norge. Oslo: Norges forskningsråd, Området medisin og helse, 1996.
26. Ziegler MG, Lew P, Singer BC. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA 1995; 273: 1296-8.
27. Dixon T. Pharmaceutical advertising. Information or influence? Can Fam Physician 1993; 39: 1298-1300.
28. Lexchin J. Doctors and detailers: therapeutic education or pharmaceutical promotion? Int J Health Serv 1989; 19: 663-79.
29. Werkö L. Kan vi lita på vetenskapen och dess megafoner? Läkartidningen 1996; 93: 4134.
30. Samarbeid mellom legestand og farmasøytisk industri - retningslinjer. Tidsskr Nor Lægeforen 1990, 110: 2416-7.
31. McKinney P, Schiedermayer DL, Lurie N, Simpson DE, Goodman JL, Rich EC. Attitudes of internal medicine faculty and residents toward professional interaction with pharmaceutical sales representatives. JAMA 1990; 264: 1693-7.
32. Educational council, Residency training programme in internal medicine, Department of medicince, McMaster University, Hamilton, Ontario. Development of residency program guidelines for interaction with the
pharmaceutical industry. Can Med Assoc J 1993; 149: 405-8.
33. Wekö L. Etik och intressekonflikter - en fråga inte bara för allmänläkare. Läkartidningen 1990; 87: 3263-4.
34. Arkinstall WW. Interaction between physicians and the pharmaceutical industry. Can Med Assoc J 1995; 153: 398-9.
35. Levy R. The role and value of pharmaceutical marketing. Arch Fam Med 1994; 3: 327-32.
36. Ross C. Japan's medical information transparency. Lancet 1994; 343: 1418-9.
37. Butler D. Doctor's dilemma paralyses French medicine. Nature 1993; 363: 663.
38. Regler for legemiddelinformasjon fastsatt 15. november 1994 av Legemiddelindustriforeningens generalforsamling. Felleskatalog over farmasøytiske spesialpreparater markedsført i Norge 1997/98. Oslo: Felleskatalogen AS, 1997: 21g-25g.


line

University of Oslo, Norway

Kontakt meg Foredrag office hours Om meg Go home